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Discutir avances importantes en la atención.

Si bien los pacientes con tumores neuroendocrinos gastrointestinales (GI NET) siguen siendo raros, el tratamiento de esta población ha avanzado y ha comenzado a ofrecer a los médicos una gama más amplia de opciones de tratamiento para elegir. En particular, existe la esperanza de que las inmunoterapias tengan un impacto en esta área similar al de otras enfermedades.

En una entrevista con Targeted Oncology, Casey J. Allen, MD, oncólogo quirúrgico de Allegheny Health Network en Pittsburgh, Pensilvania, analizó los últimos avances en el tratamiento de pacientes con TNE gastrointestinales. Destacó las medidas que se están tomando para identificar mejor la enfermedad y las nuevas técnicas de prueba que los médicos deben conocer. Además, Allen habla de los últimos datos en este ámbito que están trabajando para ampliar el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, persisten desafíos para abordar las necesidades insatisfechas de esta población de pacientes, especialmente para los oncólogos en el entorno comunitario.

ONCOLOGÍA DIRIGIDA: ¿Cómo ha cambiado el entorno neuroendocrino en los últimos 5 años?

allen: En cuanto al tratamiento de pacientes con NET gastrointestinales, creo que muchas cosas han cambiado. Se están investigando varios enfoques terapéuticos, pero la secuenciación y las ayudas específicas están a la vanguardia. La forma de detectar y controlar la enfermedad también ha avanzado en los últimos años. El uso del dotato de galio tradicional probablemente será reemplazado por el dotato de cobre, un nuevo trazador con una vida media más larga y una resolución potencialmente mayor en comparación con el método tradicional de obtención de imágenes del dotato de galio.1 Esto permitirá obtener imágenes más rutinarias y fáciles de comparar en comparación con el escaneo basado en galio. En un estudio que comparó las dos exploraciones, la exploración por puntos basada en cobre permitió detectar más lesiones en comparación con la exploración por puntos basada en galio, y un estudio de fase 3 confirmó la alta precisión de este método.2 Por tanto, se trata de una gran mejora en la forma en que detectamos y monitorizamos la progresión de la enfermedad en estos pacientes.

En lo que respecta al seguimiento y seguimiento, el método de seguimiento [patients] La bioquímica también está mejorando. Tradicionalmente utilizamos la cromogranina A para controlar la respuesta y la progresión de la enfermedad, pero puede ser muy inespecífica. Existe un nuevo biomarcador de biopsia líquida llamado prueba NET, que mide 51 transcripciones de ARN relacionadas con NET diferentes mediante reacciones en cadena de la polimerasa cuantitativas en tiempo real. Recientemente se ha informado que es más conveniente en comparación con la cromogranina A para monitorear la respuesta al tratamiento, tanto después de la cirugía como de la terapia con receptores de péptidos radionucleidos. [PRRT].3

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¿Cuáles son algunos de los ensayos clínicos más innovadores en este campo?

Hay algunas experiencias distintas que cualquier persona que trate una enfermedad debe conocer… Bromuro [NCT00171873] y clarinete [NCT00353496] Los estudios son ensayos de fase III que demuestran los beneficios de los análogos de la somatostatina sobre el placebo para reducir el crecimiento tumoral en pacientes con TNE gastrointestinales….4,5 Por eso usamos octreotida. [Sandostatin] y lanreotida [Somatuline Depot] Para muchos pacientes con NET gastrointestinales. REDO-1 [NCT01578239] Un ensayo de fase III demostró la superioridad del lutecio 177 (177 Lo)-dotatato sobre los análogos de somatostatina en dosis altas solos.6 Radiante-4 [NCT01524783] Se trata de un ensayo de fase III que muestra el beneficio del everolimus y un inhibidor de mTOR en el tratamiento de los TNE de los pacientes.7

Hay algunos adicionales [studies] Comparación del uso de everolimus antes y después del tratamiento paliativo.8 El juicio de Lutía [NCT03590119] es un ensayo para evaluar la infusión arterial intrahepática de la terapia con análogos de somatostatina radiomarcados en pacientes con TNE. Juicio de gabinete [NCT03375320] Con cabozantinib [Cabometyx]un nuevo inhibidor de la tirosina quinasa, está en marcha.9,10 Finalmente, mientras la inmunoterapia revoluciona la oncología, hay dos nuevos ensayos [looking at immunotherapy in this space including] Nota clave-158 [NCT02628067] El dardo SWOG S1609 [NCT02834013] Explorando el beneficio potencial de las inmunoterapias en los NET.11,12

¿Cuál es el papel de las terapias dirigidas y las inmunoterapias en los TNE gastrointestinales?

Hay muchas opciones y ensayos específicos en marcha, pero creo que algo nuevo en este contexto es la posibilidad de la inmunoterapia como en cualquier otra enfermedad. Se están investigando ciertos tratamientos que tienen el potencial de mejorar la afección. [treatment] de pacientes con TNE. En el campo de la inmunoterapia, que se desarrolla intensamente, esto incluye enfoques como los linfocitos infiltrantes de tumores, los receptores de células T y los receptores de antígenos quiméricos (células T genéticamente recombinantes o células T) diseñados para reconocer células tumorales específicas e inducir la apoptosis. Ha habido avances [with these] Tratamientos para otras enfermedades, pero se desconoce su beneficio en este campo.

Los virus oncolíticos producidos mediante ingeniería genética también son el futuro de la inmunoterapia, y es probable que esto tenga beneficios entre esta población. Esto se suma a otras opciones de inmunoterapia, como la inhibición de puntos de control, y otras modalidades, como los inhibidores de PD-L1, para estimular el sistema inmunológico y mejorar el tratamiento de este tipo de tumores. Creo que este es el siguiente paso en términos de opciones de tratamiento sistémico.

¿Qué consejo darías a los oncólogos comunitarios que tratan a pacientes con esta enfermedad?

Esta enfermedad sigue siendo poco común, por lo que incluso en los grandes centros requiere recordatorios frecuentes de las últimas y mejores pruebas científicas sobre esta práctica. [treating patients with] Redes IG. Les diría a los oncólogos comunitarios que atienden a pacientes con esta enfermedad que es importante mantenerse actualizados sobre los últimos avances diagnósticos y terapéuticos revisando las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer.13 Para casos complejos, la derivación periódica a atención terciaria o un mejor acceso a ensayos clínicos y directrices pueden garantizar la mejor atención basada en la evidencia. Dada la heterogeneidad de las redes terapéuticas… un enfoque multidisciplinario que involucre a endocrinólogos, cirujanos, radiólogos y oncólogos médicos suele ser beneficioso. Ahora tenemos estos diversos tratamientos, pero sabemos que la cirugía funciona en ciertos contextos… pero se trata de secuenciar y cronometrar. [of these treatment methods] Esto es crucial de entender.

Referencias

1. Shell J, Köttgen XM, Mello C, et al. Exploración con 68-DOTATATE para galio en pacientes asintomáticos con imágenes anatómicas negativas pero con sospecha de tumor neuroendocrino. Int J Endocr Oncol. 2018;5(1):IJE04. doi:10.2217/ije-2017-0005

2. Gunbeck CB, Knigi U, Luft A, et al. Comparación directa de 64Cu-DOTATATE y 68Ga-DOTATOC PET/CT: un estudio prospectivo de 59 pacientes con tumores neuroendocrinos. J Nucl Med. 2017;58(3):451-457. doi:10.2967/jnumed.116.180430

3. Malczewska A, Oberg K, Kos-Kudla B. NETest es superior a la cromogranina A en tumores neuroendocrinos: un análisis prospectivo de ENETS CoE. conexión endocr. 2021;10(1):110-123. doi:10.1530/EC-20-0417

4. Reinke A, Wittenberg M, Schade-Brettinger C, et al. Grupo de estudio sobre bromuro. Un estudio aleatorizado, doble ciego, prospectivo y controlado con placebo del efecto de la octreotida LAR en el control del crecimiento tumoral en pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos del intestino medio (PROMID): resultados de supervivencia a largo plazo. Neuroendocrinología. 2017;104(1):26-32. doi:10.1159/000443612

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5. Caplin ME, Pavel M, Fan IT, et al. Detectives clarinete. Lanreotida autogel/depot en tumores neuroendocrinos gastrointestinales avanzados: resultados finales del estudio de extensión abierto CLARINET. Endocrino. 2021;71(2):502-513. doi:10.1007/s12020-020-02475-2

6. Strosberg J, Al-Haddad J, Wolin E, et al. Ensayo de fase III de 177Lu-Dotatate para tumores neuroendocrinos del intestino medio. N Engl J Med. 2017;376:125-135. doi:10.1056/NEJMoa1607427

7. Yao JC, Fazio N, Singh S, et al; RAD001 en tumores neuroendocrinos avanzados, ensayo del grupo de estudio 4 (RADIANT-4). Everolimus para el tratamiento de tumores neuroendocrinos avanzados y no funcionales del pulmón o del tracto gastrointestinal (RADIANT-4): un estudio de fase III aleatorizado y controlado con placebo. Lanceta. 2016;387(10022):968-977. doi:10.1016/S0140-6736(15)00817-X

8. Buscedo S, Verzoni E, Prinzi N, et al. Tratamiento con everolimus para tumores neuroendocrinos: últimos resultados y potencial clínico. Hay Adv Med Oncol. Marzo de 2017;9(3):183-188. doi:10.1177/1758834016683905

9. Ebbers S, Pratt A, Mulker A, et al. Administración intraarterial versus administración intravenosa estándar de lutecio-177-dotrato-octreotato en pacientes con metástasis hepáticas claras: protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio multicéntrico (ensayo LUTIA). Ensayos. 2020;141(21). doi:10.1186/s13063-019-3888-0

10. Exelixis anuncia resultados positivos del ensayo fundamental de fase 3 CABINET que evalúa cabozantinib en tumores neuroendocrinos pancreáticos y extrapancreáticos avanzados. Nuevo lanzamiento. Exelixis, Inc. 24 de agosto de 2023. Consultado el 10 de noviembre de 2023. https://tinyurl.com/577u7xcs

11. Strosberg G, Mizuno N, Doi T, et al. Eficacia y seguridad de pembrolizumab en tumores neuroendocrinos avanzados previamente tratados: resultados del estudio de fase II KEYNOTE-158. Precisión clínica del cáncer.. 2020;26(9):2124-2130. doi:10.1158/1078-0432.CCR-19-3014

12. Patel SB, Myerson E, Chai YK, et al. Ensayo en cesta de fase II de bloqueo dual anti-CTLA-4 y bloqueo anti-PD-1 en tumores raros (DART) SWOG S1609: cohorte de tumores neuroendocrinos de alto grado. cáncer. 2021;127(17):3194-3201. doi:10.1002/cncr.33591

13. NCCN. Guías de prácticas clínicas en oncología. Tumores neuroendocrinos y suprarrenales, Versión 1.2023. Consultado el 10 de noviembre de 2023. https://tinyurl.com/38hd3eyv